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从五运六气看六经辨证

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2014 年 11 月 21 日 星期五
责任编辑:常 宇 版面制作:张元芬 东 子 校对:李 娜
从五运六气看六经辨证

学术与临床

□ 顾植山 安徽中医学院

◆*现代中医界由于摒弃了运气学说,对中医基本理论中的许 多重要概念已经说不清楚了。事实上,六经辨证是中医基础理论中

一半不传一半,则是一身之中,当有病一 半不病一半之人也。天下之病伤寒者, 不为不多也,曾谓有人如此乎?”从阴阳

已故中医学家方药中先生曾指出: 极为重要的内容,六经的存废非同小可!

离合的开、阖、枢方位可知,三阴三阳与

五运六气学说“是中医理论的基础和渊 源”。*现代的中医界,由于摒弃了运气 学说,对中医基本理论中的许多重要概 念已经说不清楚了,“六经”问题就是一 个典型例子。有人认为“六经辨证实即 八纲辨证,六经名称本来可废”,甚而批 评张仲景《伤寒论》“沿用六经以名篇,又

◆三阴三阳的概念不搞清楚,六经的实质就永远是个谜。三阴 三阳既是对自然界阴阳离合的六个时空段的划分,也是对人体气化 六种状态的表述。
◆三阴三阳的开、阖、枢,决定了“六经”各自的属性和不同特 点。从五运六气的角度来看六经,有关六经的一些难题,大多可得 到较为合理的解释。

经络的配应,确乎先从足六经开始的。 再从三阴三阳与脏腑的联系看,足
六经与脏腑的关系是:太阳-膀胱,阳明胃,少阳-胆,太阴-脾,少阴-肾,厥阴肝。若谓六经模式由八纲辨证归纳而 来,何以忽略了人体最重要的器官心和 肺?从三阴三阳开阖枢方位图可知,心

未免美中不足”。事实上,六经辨证是中

所处的正南和肺所处的正西都不是三阴

医基础理论中极为重要的内容,六经的

三阳的正位。南北对冲,正北为少阴,故

存废非同小可!本文拟据运气理论对六 曰少阴;少阴之上,名曰太阳……广明之 是生成万物的不可缺少的基本元素,否 心称手少阴;少阴也缘心火而配属“君

经辨证的原义和实质试作阐释,藉此说 下,名曰太阴;太阴之前,名曰阳明…… 则,没有人的地方的万物怎么产生呢? 火”,少阴病多心肾阳衰证候。西方属太

明运气学说的重要意义。

厥阴之表,名曰少阳。是故三阳之离合 故以《周易·系辞》的“三才”来解释老子 阴阳明之地,“实则阳明,虚则太阴”,肺

探求“六经”实质关键在对“三 阴三阳”的理解
中医学中将疾病分属三阴三阳(太

也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢…… 三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少 阴为枢。”如图示。

的“三生万物”,于理欠通。
三 阴 三 阳 开 阖 枢 决 定“ 六 经 ” 和“六经辨证”

称手太阴,辨证宜从阳明太阴中求之。 人气应天“,天有六气,人以三阴三阳
而上奉之。”三阴三阳既是对自然界阴阳离 合的六个时空段的划分,也是对人体气化

阳、阳明、少阳,太阴、少阴、厥阴)进行辨

三阴三阳的开、阖、枢,决定了“六 六种状态的表述。三阴三阳在天为风木、

证论治的方法,*称“六经辨证”。《黄帝

经”各自的属性和不同特点。需要用五 君火、相火、湿土、燥金、寒水六气,在人则

内经素问·热论》首先将热病分作三阴三

运六气在不同时空方位阴阳气的状态来 各一脏腑经络。清代医家张志聪《伤寒论

阳六个阶段;至东汉张仲景的《伤寒论》,

理解三阴三阳。从五运六气的角度来看 集注·伤寒论本义》在阐述六经时云“:此皆

以三阴三阳为辨证纲领,树立了中医辨

六经,以往六经理论中的一些难题,就大 论六气之化本于司天在泉五运六气之旨,

证论治的光辉典范,对中医学的发展产

多可以得到较为合理的解释。例如:

未尝论及手足之经脉。”张氏强调六经是

生了极大影响。但是,“六经”的实质是

风寒外感,何以先犯足太阳?为什 “六气之化”是对的,但“六经”不是经络而

什么,后世医家颇多争议。

么温邪外感又首先犯手太阴肺?按三阴 又不离经络;不是脏腑却可统脏腑。不是

讨 论 六 经 实 质 ,关 键 在 对“ 三 阴 三

三阳六气开阖枢方位,太阳在东北,阳气 风、寒、暑、湿、燥、火六气,但又与风、寒、

阳”的理解。目前通常的解释认为:三阴

始开之位;太阴在西南,阴气始开之位。 暑、湿、燥、火密切相关。正是有了三阴三

三阳是阴阳的再分,事物由阴阳两仪各生

《素问·五运行大论》云:“风寒在下,燥热 阳辨证,故伤寒学家强调“伤寒之法可以推

太少(太阴、少阴,太阳、少阳)而为四象,

在上,湿气在中,火游行其间。”寒为阴 而治杂病”“。六经岂独伤寒之一病为然哉,

进而又分化出非太非少的阳明和厥阴,形

邪,故风寒下受,宜乎先犯足太阳。温热 病病皆然也。”山西老中医李可治疗内科

成三阴三阳。有人认为,《素问·热论》的

图 1 三阴三阳开阖枢图

在上,又属阳邪,故温邪上受,就要先犯 急危重症疑难病,常用六经辨证而获奇

六经以表里分阴阳,《伤寒论》六经则以寒

手太阴。气分是阳明,营分血分是内入 效。他的体会是“:伤寒六经辨证之法,统

热分阴阳。若按此理解,三阴三阳表达的

少阴。可见六经辨证和卫气营血辨证的 病机而执万病之牛耳,则万病无所遁形。”

仅是寒热的甚微和表里的深浅。但作为

理论基础都是三阴三阳,用三阴三阳模

学者认为,《伤寒论》中的方剂主要

辨证纲领的六经,并没有把热象最著或阳

式就可以把两者统一起来。

源自《汤液经法》,但为什么《汤液经法》

气最盛的病叫太阳病,也没有把寒象最重

《素问·六微旨大论》论标本中见曰: 未能像《伤寒论》那样对后世产生如此巨

或阳气将绝,抑或传变到最里的病叫太阴

“少阳之上,火气治之,中见厥阴;阳明之 大的影响?原因在于张仲景发展了六经

病。且太阳主表,何以不联系主皮毛的肺

上,燥气治之,中见太阴;太阳之上,寒气 辨证体系。陶弘景的《辅行诀脏腑用药

卫而与膀胱配应?为什么温邪外感就不

治之,中见少阴;厥阴之上,风气治之,中 法要》也取材于《汤液经法》,但采用的是

是先犯太阳?太阴若为阴之极,为什么

见少阳;少阴之上,热气治之,中见太阳; 五行脏腑辨证模式,影响就远不如《伤寒

《伤寒论》太阴病提纲云“:太阴之为病,腹

太阴之上,湿气治之,中见阳明。”六经表 论》而少有流传。讲《伤寒论》不能不讲

满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”讲

里相配:实则太阳,虚则少阴;实则阳明, 六经辨证。可以说,没有六经辨证,就不

的仅是一般脾胃消化道症状?太阴病的

虚则太阴;实则少阳,虚则厥阴。有人 会有《伤寒论》如此高的学术地位。

第二条是“太阴中风,四肢烦痛”,第四条

问 :为 什 么 不 是 太 阳 和 太 阴 、少 阳 和 少

日本的古方派医生不重视《黄帝内

是“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,

阴、阳明和厥阴互相中见和互为表里? 经》,其代表人物吉益东洞甚而否定阴阳

均不能以寒盛里极作解释。日本汉方医

试看上述三阴三阳开阖枢图,太阳与少 五行和脏腑经络学说,认为《伤寒论》“论

家把少阴病说成是“表阴证”,但《伤寒论》

阴同居北方,均含一水寒气;阳明与太阴 不可取而方可用”。他们割裂《伤寒论》与

少阴病多亡阳危候,论中列出的“难治”、

同居西方,均含四金燥气;少阳与厥阴同 《黄帝内经》的联系,不去研究《黄帝内经》

“不治”“、死”的条文就有 8 条之多,远较太 阴和厥阴病深重,其证候性质能以“表阴”

图 2 三阴三阳太极时相图

居东方,均含三木风气。明白了这一关 中三阴三阳的深意,只研究《伤寒论》的方 系,它们之间互相中见和互为表里的道 证和药方。日本古方派的观点在很大程

概括吗?等等此类的问题,显然不是简单

三阳之开、阖、枢,为什么太阳为开, 理就容易理解了。

度上影响了*现代中国的一些学者,“六

的阴阳再分或八纲说所能解释清楚。

少阳为枢,阳明为阖?从上面图式中可以

由此联系到中医的伏邪学说。前人认 经可废论”就是这一影响下的产物。

三阴三阳的概念不搞清楚,六经的 看到,太阳在东北方,冬至过后,正是阳气 为寒邪“无不伏于少阴”。为什么伏于少阴

著名中医学家王永炎等将证候的动

实质就永远是个谜。

渐开之时,故为阳之“开”;阳明在西北方, 呢?因少阴和太阳同处北方时位,寒邪从 态演化性概括为“动态时空”特征,三阴

“ 三 阴 三 阳 ”指 自 然 界 阴 阳 离 合的六种状态

阳气渐收,藏合于阴,故为阳之“阖”;少阳 北方入侵,体实则从太阳而发(所谓“实则 在东南方,夏至太阳回归,阴阳转枢于此, 太阳”),体虚则心肾阳气受损,发病时呈现 故为阳之“枢”。三阴之开、阖、枢同理:太 出少阴病特征,故称“邪伏少阴”。再看

三阳之间是有序的动态时空变化。三阴 三阳辨证,可较好地反映疾病发生时内 外环境整体变化的动态时空特征,绝非

三阴三阳理论是中医阴阳学说的一 阴在西南,夏至以后,阴气渐长,故为阴之 SARS,按“三年化疫”理论,病邪应属伏燥, 八纲辨证可以替代。

大特色。《黄帝内经素问》论述三阴三阳 “开”;厥阴居东向南,阴气渐消,并合于 燥邪多从西方犯太阴阳明之地,故 SARS

厘清“六经”理论与五运六气的关系,

的篇名叫“阴阳离合论”,这就明确指出 阳,故为阴之“阖”;少阴在正北方,冬至阴 呈现出伏燥发于太阴而伤肺的特征。

对正确理解和运用六经辨证,评估六经辨

了三阴三阳与“阴阳离合”密切相关。什 极而一阳生,故为阴之“枢”。

《素问·热论》描述六经传变,只涉及 证的价值地位,具有极为重要的意义。

么叫“阴阳离合”呢?《史记·历书》说:“以

笔者认为,老子《道德经》中“三生万 足之六经而未及手六经。《伤寒论》的六

至子日当冬至,则阴阳离合之道行焉。” 物”之“三”,指的就是自然之气的开、阖、 经辨证,基本上继承了《素问·热论》六经

说明三阴三阳的划分是以一年中阴阳气 枢。宇宙由太极生阴阳,阴阳之气有了 的概念。经北宋朱肱的发挥,遂有“六经

的盛衰变化为依据的,三阴三阳表述的 开、阖、枢三种运动变化状态,于是化生 传足不传手”之说。后人对此多存疑问,

是自然界阴阳离合的六种状态。

万物。有人引用《周易·系辞》的天、地、 不知其所以然。如方有执在《伤寒论条

《素问·阴阳离合论》云:“圣人南面 人三才说来解释老子“三生万物”之三, 辨或问》中说:“手经之阴阳,居人身之

而立,前曰广明,后曰太冲;太冲之地,名 但人是由“三”产生的万物之一,而不应 半;足经之阴阳,亦居人身之半。若谓传

一 一 一一 一 一雷一 一 一昌一 一 一疑林一 一 一难一 一 一病症治验
一一一一一一
张某,女,45 岁,1985 年 8 月 14 日初 诊。
患者自诉出汗多已 20 余日。患者于 1983 年 8 月行甲状腺癌切除术,术后作钴 60 照 射 一 疗 程 ,体 质 虚 弱 一 直 未 能 恢 复。二十余日前人流术后,阵发自汗频 频,汗流不止,到市几个医院中医治疗, 都认为是气虚不固,采用玉屏风散、补中 益气汤等方剂以补气敛汗,但效不著,汗 流如故。后来余处诊治。
患者现为阵发汗多,腰以上出汗,腰以 下无汗,特别是头部出汗最多,伴面青黄无 华,精神紧张,消瘦,着衣厚,恶寒,烦躁不 安,失眠,时还伴有烘热自汗,口干口苦著, 胸闷叹息,常打哈欠,手心热,咽有痰阻感, 大便日 3 次量少不利,苔薄黄腻,脉浮弦。
病机与治则:风寒在表,湿热内蕴, 阴虚阳亢,痰气郁结;调和荣卫,清热利 湿,*肝潜阳,涤痰导滞
处方:生黄芪 15 克,桂枝 10 克,炒白 芍 15 克,扁豆 15 克,石膏 30 克,车前子 15 克,天竺黄 10 克,川朴 12 克,钩藤 15 克, 夏枯草 15 克,牡蛎 30 克,龙骨 30 克(后二 味另包先煎)。水煎服,3 剂,每日 3 次。

表里兼治解多汗

该患病情复杂,表里同病,寒热错杂,虚实相兼,阴阳失调。看 似虚证,其实主要为实证。为了缩短疗程,将外感风邪、脾胃湿热、 阴虚阳亢、痰气郁结四个病机同时兼治,但每次治疗的重点不同。

方解:本方表里同治。以生黄芪、桂 枝、炒白芍益气解表调和荣卫;扁豆、石膏、 车前子健脾胃清热利湿;钩藤、夏枯草、牡 蛎、龙骨*肝潜阳;天竹黄、川朴涤痰导 滞。上药共奏解表清里、*衡阴阳之效。
二诊(8 月 16 日):服药后汗不仅不减 反较前多,成为持续性出汗,患者十分紧 张,余笑曰:表邪初解,湿热方透,此为佳 兆。患者也自感精神较前好,心烦、打哈 欠、胸闷叹息、口干苦等症均减。8 月 15 日月经来量少,初色黑红,今为鲜红,无 血块,小便黄,苔薄黄,脉浮弦。
治则:益气调和荣卫,清热活血调经。 处方:生黄芪 30 克,桂枝 10 克,炒白 芍 15 克,石膏 30 克,白茅根 30 克,葛根 12 克,当归 12 克,益母草 10 克,枳实 5 克,钩 藤 12 克,牡蛎 30 克,龙骨 30 克(后二味另 包先煎)。水煎服,2 剂,4 小时 1 次。 三诊(8 月 17 日):现已为全身出汗,

不仅*肷沓龊梗掳肷硪埠钩鼋蚪颍 不恶寒,着衣已正常。患者诉月经昨量 多,今日已减少。心情不舒,胸闷气短, 咽痰阻感,小便仍黄,但精神尚好,烦躁 显 减 ,手 心 热 减 ,苔 薄 黄 ,舌 质 红 ,脉 已 缓。表证已解,但内湿热仍盛,伴痰气郁 结,气阴两虚。
治则:清热利湿,涤痰行气,益气滋阴。 处方:石膏 60 克(另包先煎取汁代 水),知母 15 克,白茅根 30 克,葛根 12 克, 元参 30 克,生黄芪 30 克,当归 12 克,天竹 黄 10 克,川朴 12 克,枳实 5 克,炒茜草 10 克。水煎服,3 剂,每日 1 剂。 四诊(8 月 20 日):身热微汗,偶有阵 汗 。 精 神 明 显 好 转 ,体 力 增 加 ,月 经 将 尽,气短显减,已不烦躁,睡眠好,咽痰时 不利,苔薄黄,脉浮较弦。仍以上方加胆 南星 10 克主之,4 剂。 五诊(8 月 24 日):患者服上药后已能

干些家务体力活,但劳累后,有阵发轰热 自汗,昨失眠,苔薄黄,舌质红,脉浮较弦。
治则:*肝潜阳,清热涤痰,益气滋 阴。
处方:钩藤 15 克,夏枯草 15 克,牡蛎 30 克,龙骨 30 克(后二味另包先煎),石膏 60 克(另包先煎取汁代水),天竺黄 10 克,胆南 星 10 克,元参 30 克,生黄芪 15 克,川朴 12 克,枳实 5 克。水煎服,3 剂,每日 1 剂。
六诊(8 月 27 日):患者出汗已正常,* 三日身不热已不出汗,动则有微汗。轰热 自汗基本止。已不胸闷气短,咽痰已利,精 神好,睡眠好,现已成为正常人。仍以上方 加减巩固之。后又以上方加减服 7 剂。出 汗正常,全身状况很好,患者十分满意。
治后感:该患者病情比较复杂,表里同 病,寒热错杂,虚实相兼,阴阳失调。看似虚 证,其实主要为实证,其出汗的病机及表现 有三:营卫不和的自汗,汗出津津;脾胃湿热 上蒸的胸以上出汗,特别是头汗多;阴虚阳 亢的阵发轰热自汗。为了缩短疗程,将外感 风邪,脾胃湿热,阴虚阳亢,痰气郁结,四个 病机同时兼治,但在治疗过程中每次治疗的 重点不同,经过十余日治疗,将这三个病机 治愈或控制,恢复正常人的出汗状态。此 外,该患者肝气郁结症状也比较明显,为什 么在整个治疗过程中并没有用疏肝理气之 品也获得治愈,这是因为*肝潜阳及涤痰行 气,本身就具有促使气机舒展、风痰消失的 效果,看似不治,实在治疗之中。

名医名方
赵文霞,女,1956 年生, 河南人。主任医师,教授, 博士研究生导师,河南省 名中医,享受国务院特殊 津贴。河南中医学院内科 学科带头人、大内科主任, 世界中医药学会联合会消 化病专业委员会副会长, 中华中医药学会内科专业 委员会常务理事,中华中 医药学会脾胃病专业委员会常务委员,中华医学会 河南省内科专业委员会副主任委员。 先后获得河南省科技进步二等奖 5 项,三等奖 1 项,发表论文 70 余篇,主编、参编著作 22 部,其中主 编 6 部,副主编 8 部。目前承担国家级自然科学基金 及省部级以上课题 5 项。
加味柴胡四逆汤
组成:柴胡 6 克,白芍 15 克,枳壳 10 克 ,黄芩 10 克,党参15克 ,半夏15克,焦三仙各15克,鸡内金10克
功能:疏肝解郁,健脾和胃。 主治:用于治疗肝气不舒、乘脾犯胃之胃痞、胁 痛、胃痛、呃逆等病症。现代医学之慢性胃炎、幽门 螺杆菌感染、功能性消化不良、慢性肝炎、慢性胆囊 炎等,临床表现为上述证候者,均可参考治疗。 用法:水煎服,每日 1 剂,早晚饭前各服一次,每 次 300 毫升。 方解:本方由四逆散合小柴胡汤加味而成。四 逆散出自《伤寒论》318 条,原文曰:“少阴病四逆,其 人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泻利下重 者,四逆散主之。”方由柴胡、白芍、枳实、炙甘草四味 药组成,功能透邪解郁,疏肝理脾,其所治诸症多为 或然症,四逆,咳,悸,小便不利,泻利下重,貌似杂乱 无章,然细审病机均由肝郁所致;小柴胡汤出自《伤 寒论》96 条原文:“……胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心 烦喜呕,或心中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞 硬……,小柴胡汤主之”,第 263 条曰:“少阳之为病, 口苦,咽干,目眩也。”其所治诸症,均为邪郁少阳、经 气不利所致。 足厥阴肝经与足少阳胆经互为表里,二者都行 经胸胁部位,均与脾胃的关系密切,肝郁及胆,胆郁 及肝,均易影响脾胃,出现肝(胆)脾不和与肝(胆)胃 不和,表现为胃痛、脘痞、胁痛、呃逆等病症。故本方 以四逆散易枳实为枳壳,以透邪解郁,疏肝理脾;以 小柴胡汤和解少阳,和胃降逆;脾虚不运,胃气失和, 则脘痞纳差,故加焦三仙、鸡内金以消食和胃。 加减:若疼痛较甚,则加五灵脂 15 克,蒲黄 15 克,以理气、活血、止痛;兼反酸、烧心、胃脘烧灼感 等,则加黄连 6 克,吴茱萸 3 克,乌贼骨 30 克,煅瓦楞 30 克,以泻肝和胃,收湿止痛;腹痛肠鸣、大便时秘时 泻,则易生白芍为炒白芍 15 克,并加炒白术 15 克,防 风 10 克,炒山药 30 克,以疏肝醒脾,燥湿止泻;呃逆 频作,加柿蒂 20 克,刀豆子 30 克。
(河南中医学院第一附属医院 陈海燕 整理)
*遥 王氏妇科
补二天救滑胎
□ 王金亮 山西省*遥县中医院
4 年前,有一男子深夜造访,求医甚急,诉其妻怀妊 6 月,忽然腹痛破水,小产在即,岌岌可危,求医心切溢 于言表。余慨然应往,观患者卧床面黄,诉小腹有下坠 感,伴腰酸,下行水浆之物,曾有两次小产,均为妊娠五 月左右。舌红苔白,六脉俱虚。
证属脾肾双亏,系胎无力。处方以傅*驳於 汤。
处方:人参 30 克,熟地 30 克,焦白术 30 克,山茱萸 15 克,炒山药 15 克,枸杞 6 克,炒扁豆 6 克,杜仲 9 克,甘 草 3 克。水煎立服,3 剂。患者 3 日后来访,药后一切尚 好,破水已停,只感少腹不适,继以原方加生黄芪 30 克, 升麻 3 克,以图升举,嘱服药 5 剂,并饮食调养,消除恐 惧心理。后随访生产一男婴。
按 《傅青女主科》云:“妊娠小腹疼痛,胎动不安, 如有下坠之状……是脾肾之亏乎;脾肾亏,则带脉急, 胞胎所以有下坠之状也。”妇人妊娠,必于五脏安和,气 血旺盛,冲任条达,肾气充足,方能系胞妊胎,胎元受肾 气之固,冲任气血之荣养;然善调冲任者,必益肝肾,脾 又为气血生化之源,后天之本,脾气旺则先天肾气足。 脾唯先天之气不能化,肾非后天之气不能生,补脾肾所 以固胎也。




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